I OGÓLNOPOLSKI  KONKURS  KEYBOARDOWY
Karta zgłoszenia

I. Imię i nazwisko……………………………………………………………………........
II. Kategoria wiekowa ( I do 9 lat, II 10 - 12 lat, III 13 -15lat, IV 16 -19 lat )…………..
…………………………………………………………………………………………………..
III. Data urodzenia………………………………………………………………………..
IV. Adres ( kod, miejscowość, ulica, tel.)……………………………….............................
…………………………………………………………………………………………………..
V. Repertuar / tytuł, kompozytor – mile widziane własne kompozycje, technika dowolna, gra z nut jest możliwa wyłącznie na eliminacjach powiatowych /.

1.	.............................................................................................................................

2.	……………………………………………………………………...............................

VI. Instrument  FIRMA………………………………….SYMBOL………………………………
V. Nazwa powiatu (wybranego przez wykonawcę)………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
VI. Nazwa i adres instytucji delegującej *……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………VII. Imię i nazwisko instruktora*................................................................................
Zamieszczone w niniejszym formularzu dane osobowe, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. 
o ochronie danych osobowych(Dz.U. Nr 133, poz. 883), zostały podane dobrowolnie. Oświadczam,
iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów konkursu.

……………………………………………………..
                                                                                                                   miejscowość, data i podpis

* Pola zaznaczone gwiazdką są nieobowiązkowe